攀枝花钢企米易白马球团有限公司第二生产线”较大生产安全 事故调查报告

  2021年10月11日17：10左右，攀枝花钢企米易白马球团有限公司在实施第二生产线回转窑窑头方管顶部耐火材料拆除项目检维修施工全套工艺流程中，发生一起较大坍塌生产安全事故，造成3人死亡，1人受伤，直接经济损失700万元。

  事故发生后，市委、市政府领导格外的重视，迅速做出重要指示批示和具体部署，及时赶赴现场，指导应急处置救援工作。米易白马球团有限公司当即停产，全方面开展安全风险隐患排查整治工作。

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，受攀枝花市人民政府委托，成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市经济和信息化局、市总工会和米易县人民政府、米易县应急管理局有关同志参加的攀枝花钢企米易白马球团有限公司第二生产线”较大生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），同时邀请市纪委监委参加。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测检验、技术鉴定等，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理解决的建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

  1．业主单位：攀枝花钢企米易白马球团有限公司（以下简称“白马球团”）。攀枝花钢城集团有限公司全资子公司、独立法人。位于米易县湾丘乡，持有米易县市场监督管理局颁发的营业执照，营业范围：冶金辅料加工、销售；劳务服务（不含中介）。营业期限：2006年7月13日至2056年7月12日。该企业成立于2006年7月13日，统一社会信用代码：988，注册资本5亿元，法人代表张永康。

  2．承包单位：攀枝花钢城集团有限公司冶金辅料分公司（以下简称“冶辅公司”）。位于攀枝花市东区马鹿箐，持有攀枝花市市场监督管理局颁发的营业执照，营业范围：钢压延、钢铁渣加工；钢管、钢带、金属制作的产品、保温材料、耐火材料、通用零件、涂料制造；冶炼辅助材料制造、加工；机械设备修理；废弃资源综合利用、黑色金属、铜、铝、锌冶炼；铸锻件制造；无经营限期。成立于1997年8月13日，统一社会信用代码：443，负责人严翀。

  3．施工单位：焦作市宏达耐火材料有限公司（以下简称“焦作宏达”）。位于焦作市温县温泉镇汜马路，持有河南省温县市场监督管理局颁发的营业执照，营业范围：制造、销售：耐火材料，耐火材料施工、研发（涉及许可证的，凭许可证经营），本企业产品的进出口业务（国家规定限制进出口的除外）；电子材料、自动化控制设备销售。营业期限2003年6月10日至2023年6月9日。成立于2003年6月10日，统一社会信用代码：63D，法人代表赵军武，注册资本1000万元。该公司施行区域经理负责制，2020年12月公司授权李耀伟为业务代理人。

  以上三家公司制作经营均不需申请安全生产许可证。经核查，白马球团、冶辅公司在第二生产线检修耐火材料项目相关安全管理人员均持有安全管理人员安全知识和管理能力考核合格证，焦作宏达在白马球团第二生产线检修耐火材料项目负责人和现场管理人员无人持有安全管理人员安全知识和管理能力考核合格证。

  本次发生意外事故的施工项目是白马球团第二生产线（以下简称“二线”）检修耐火材料项目，由白马球团功能性发包冶辅公司，再由冶辅公司功能性转包给焦作宏达公司。

  白马球团与冶辅公司签订《白马球团耐火材料功能性承包合同》（合同编号：BMQT2021FW002，无签订日期），合同有效期自2021年1月1日起至2022年12月31日止。合同发包范围为白马球团所有耐火材料，即链篦机、回转窑、环冷机、热风管道、干燥窑、制煤沸腾炉、除尘设施等设备所使用的耐火材料的拆除、施工、浇注、修补。合同明确了技术标注、检修标准、业务联系程序等；也明确了承包人和发包方义务，提出“发包方负责承担整体承包范围内耐火材料的砌筑、施工、维护、环保、安全等监督管理工作”；“发包方配合承包方对实施工程人员进行安全教育”；“承包方不得擅自转包或分包，如确须转包或分包，应征得发包方同意，并由承包方保证工期、质量和安全”。该合同由攀枝花钢城集团有限公司招投标中心组织招标确定。

  冶辅公司在承接白马球团耐火材料功能性承包项目后，于2021年1月22日与焦作宏达签订了《白马球团耐火材料功能性承包合同》（合同编号：YFWZ20210111）。发包范围为冶辅公司承接的白马球团所有耐火材料，即链篦机、回转窑、环冷机、热风管道、干燥窑、制煤沸腾炉、除尘设施等设备所使用的耐火材料的拆除、施工、浇注、修补。合同明确了技术标注、检修标准、业务联系程序等；也明确了承包人和发包方义务，提出“发包方负责承担整体承包范围内耐火材料的砌筑、施工、维护、环保、安全等监督管理工作”；“发包方配合承包方对实施工程人员进行安全教育”；“承包方不得擅自转包或分包，如确须转包或分包，应征得发包方同意，并由承包方保证工期、质量和安全”。白马球团知晓该转包合同，未提出异议。

  1．外部环境状况。2021年10月11日08时至20时，米易县湾丘乡地区零星阵雨。气温19.4℃～27.1℃，风速1米/秒3米/秒，方向偏东风，相对湿度65%～90%。降雨量0.5毫米，无地震报告。

  2．事发前状况。2021年9月17日，白马球团召开二线设备问题讨论会，公司机动部、供销部、点检中心、球团车间、综合车间参加，会议商定讨论了造球、回转窑、环冷机、脱硫、耐火材料、电气系统等检修内容，初步定于10月中上旬进行二线停产检修，涉及窑头位置的检修项目有：机械结构部分的回转窑窑头鱼鳞片、冷风套挖补以及格筛检查；耐火材料部分的回转窑窑衬更换、窑头方管顶部耐材更换。

  2021年10月8日10：00，白马球团副经理文尚华在白马球团办公楼三楼会议室组织包括焦作宏达在内的参与本次检修任务的相关单位和本单位有关部门召开二线检修工作准备会，并形成会议纪要，会议暂定于10月12日8：00停主抽风机，并对各单位提出有关要求，做好检修相关准备。10月9日14：00，白马球团机动部部长王强在白马球团办公楼二楼会议室主持召开了二线检修安全交底会并形成了会议纪要，明确检修过程安全措施。白马球团在10月9日17：00发现二线脱硫塔出现漏浆，存在安全环保风险，决定将检修时间提前到10月10日开始停炉，然后白马球团机动部有关人员通过微信、电话等方式通知了包括焦作宏达在内的检修单位，但未通知冶辅公司，要求各单位调整检修进场时间。10月10日20：00白马球团停炉降温。

  2021年10月11日7：00左右，焦作宏达人员进场，负责人李耀伟组织召开班前会后，安排实施工程人员于8：00左右开始分组施工，同时安排管理人员李智源前往白马球团生产部办理受限空间作业证。10：30左右白马球团机动部董果平来到施工现场对李耀伟进行了安全交底，11：00后白马球团机动部部长王强、副部长杜春燕先后到施工现场查看，13：30后副总经理文尚华到现场进行查看；15：00左右，白马球团副总经理文尚华在白马球团办公楼二楼主持召开了检修碰头会，机动部王强、杜春燕、潘越、董果平，生产部朱洪兴、龙亚东参加，各检修单位派人参加并汇报了工作进度等事项，焦作宏达李智源参会汇报了施工进度。会后焦作宏达李智源到白马球团厂部联系负责保卫消防的张治杰开具动火作业许可证事宜，张治杰随即签发了动火作业许可证。17：10左右事故发生。

  3．现场勘验情况。本次坍塌的防雨棚始建于2009年，是二线回转窑附属设施，与二线回转窑同步投入到正常的使用中。该防雨棚为全钢结构，两侧由8根120mm槽钢支撑，中间由4根75mm角钢支撑，顶部采用3mm钢板覆盖（详见图一、图二）。防雨棚日常正常生产时温度达100℃～150℃，日常正常生产时通往该雨棚通道因高温作业环境禁止通行，停窑降温后有关人员方可到达。经专家组现场勘查，1#、2#支撑柱及其顶部防雨棚钢结构全部垮塌，1#支撑柱压缩变形，支撑柱槽钢氧化腐蚀严重（详见图三、图四），3#支撑柱已偏离顶部防雨棚（详见图五），支撑柱与防雨棚之间未进行满焊连接，未垮塌部分防雨棚顶部有3cm～5cm厚粉尘，垮塌的防雨棚钢结构因救援需要已拆除至回转窑窑头平台，上面附着有粉尘，经检验该粉尘为密度约1.93g/ml的含铁粉尘，现场有4把风镐（详见图六）。

  事故发生后米易县公安局对事故三名死者进行了尸表检验，未发现有他人加害征象，排除刑事案件。据此，事故调查专家组，对白马球团发生意外事故的二线回转窑窑头方管、方管上方雨棚进行了现场勘查、技术鉴定，查阅了白马球团、冶辅公司、焦作宏达有关项目合同、实施工程的方案、施工安全方案、检修维护进度计划等有关的资料，进行了科学严谨综合分析论证，形成了事故技术分析报告：二线回转窑窑头方管上方防雨棚1#支撑柱与横梁连接部位因长期受高温影响，且在防雨棚和顶部积灰荷载的作用下，产生压缩性塑性变形，焊缝氧化腐蚀，柱与梁连接处已无焊接痕迹，在拆除方管耐火材料时产生振动，导致1#支撑柱从横梁上滑脱，造成防雨棚瞬间坍塌。

  《米易县委办公室 米易县人民政府办公室关于印发〈米易县经济信息化和科学技术局职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》（米委办〔2019〕12号）明确“县经信科技局是全县工业经济运行综合协调部门和全县工业经济、工业领域循环经济、信息产业、科学技术的行业主管部门”“（二十四）负责职责范围内安全生产和职业健康、生态环境保护、审批服务便民化等工作。”是行业领域安全监管部门。今年以来，米易县经济信息化和科学技术局累计召开17次会议，学习贯彻安全生产相关文件精神，安排部署安全生产工作，编制了安全生产责任清单，印发了《关于印发2021年度安全生产监督检查计划的通知》《关于做好工业公司工控安全自查工作的通知》《关于印发米易县经信科技领域安全生产大排查大整治专项行动工作方案》《关于开展行业领域安全生产隐患大排查大整顿专项行动工作的通知》等10份文件安排部署行业领域安全生产工作；组织全县规上工业公司开展了2次集中培训，开展了1次安全生产法知识测试，开展2次安全生产法进企业宣传活动；2021年到白马球团开展督导检查12次，提出落实安全生产责任、加强安全管理、抓好培训教育，完善落实安全生产制度，抓好各项安全工作等要求。

  《米易县委办公室米易县人民政府办公室关于印发〈米易县应急管理局职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》第三条明确米易县应急管理局对工贸行业的管理职责为，“依法指导、监督检查冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业的安全生产监督管理工作”。县应急管理局承担安全生产综合监督管理职责；县应急管理局和其他负有安全生产监督管理职责的县级有关部门，依法承担相关行业领域安全生产监督管理职责。分别于今年1月、4月、7月、9月组织召开县安委会，对相关工作进行了安排部署，对包括工贸行业企业提出了要求，相关重点工贸企业参加会议。制定了《关于印发全县2021年中秋、国庆期间危险化学品、烟花爆竹、工贸行业安全生产集中整治工作方案的通知》《米易县安全生产委员会办公室关于印发＜米易县安全隐患大排查大整治工作方案＞的通知》等9个文件安排部署安全生产工作。通过与企业建立的微信群、QQ群等将上级文件通过QQ、微信等方式直接转发到了企业并提了相关要求，共计转发13次。制定并下发了《米易县应急管理局2021年安全生产监督执法计划》，按照计划开展了执法监督检查。全局对所属企业103家危险化学品和工贸企业组织检查70余次，出具检查记录55份，责令整改指令书9份，查处隐患166条，预防性处罚2次，罚款2万元，其中针对工贸企业三违行为立案查处1次，罚款1万元。其中今年2月2日、3月1日、7月22日到攀枝花钢企米易白马球团公司进行了执法监督检查，国庆期间，相关人员针对重点时段重点监管也到攀枝花钢企米易白马球团有限公司进行了督查。2020年8月，执法人员到白马球团检查时，对发现的问题隐患进行了立案查处，对该企业实施了1.5万元罚款的行政处罚。

  2015年5月，经县政府批准，成立园区安全生产监督管理所。目前，园区安监所有三名兼职人员，负责对园区企业进行安全生产监督管理工作。2021年，园区管委会制定了《关于调整园区环境保护和安全生产管理机构内部人员分工及职责的通知》和《安全生产工作职责清单》，印发《关于开展园区安全生产“创安2021”监管执法专项整治的通知》《关于开展2021年“安全生产月”活动的通知》《园区安全生产隐患大排查大整治工作方案》等文件组织部署安全生产专项行动。召开领导班子会议6次，召开职工会议6次，组织企业负责人及职工集中学习培训会1次，传达学习安全生产法律法规、、上级重要指示批示精神。园区联合属地乡（镇）、相关监管执法部门，组织长坡片区（含湾丘片区部分企业和大草坝片区）和一枝山片区的企业负责人、安全生产管理人员召开了3次安全生产工作例会，对白马球团组织开展了8次安全生产检查，指出厂区道路运输和运输皮带存在的问题，要求立即整改，并进行了复核，对有限空间作业、外包工程等工作提出了要求。

  2021年至今湾丘乡共计召开安全生产会议32次，其中党委会10次，职工会16次，安全生产例会3次，安委会议3次。每月对重点企业实现全覆盖安全生产检查1次，复核整改情况1次。1月9月期间至攀枝花钢企白马球团厂检查情况：1月7月每月1次、8月3次、9月2次，共计出具安全生产检查记录表12份，排查出安全风险隐患12条，已整改12条。

  2021年，米易县委常委会听取安全生产工作汇报、研究解决安全生产问题、部署安全生产工作2次；县政府常务会议听取安全生产工作汇报、研究解决安全生产问题、部署安全生产工作5次；县委县政府主要领导和相关领导带队开展安全检查、调研安全生产工作27次，检查调研中对落实安全生产工作提出了要求，进行了安排。

  2021年初，市经济和信息化局党组召开会议专题安排部署工业园区安全整治专项工作，通报了前期工业园区等功能区安全专项整治情况，安排部署了集中攻坚年相关工作。分季度召开经信系统行业安全生产例会3次，安排了行业安全生产工作；编制印发了《关于全市工业和信息化领域2021年安全生产管理工作要点的通知》《关于开展全市工业企业反“三违”专项行动的通知》（攀经信〔2021〕73号）《2021年“安全生产月”活动方案的通知》（攀经信〔2021〕90号）《关于印发全市工业系统安全生产大排查专项行动工作方案的通知》（攀工〔2021〕6号）等11份文件安排部署行业安全工作。编制了国庆节前安全环保、地灾防治督查工作方案，全局分三个组分赴各县区钒钛高新区开展安全生产集中整治督导检查。局领导和相关科室对米易县和攀枝花钢城集团有限公司开展安全专项检查8次。

  2021年，组织召开市安委会全体（扩大）会议和事故警示教育会4次，分析安全生产形势，安排部署有关工作。市安委会和市安办印发文件192份，安排部署全市安全生产各项工作。牵头开展了安全生产专项整治三年行动“集中攻坚”、安全生产综合督查、安全生产集中整治、安全生产专项整治“两个行动”、中秋国庆专项整治、“创安2021”监管执法等专项行动。发送《提醒敦促函》《督促限期整改通知书》30余份，督促各安全生产责任主体从严抓好安全生产工作。

  在煤矿方面，建立煤矿安全监管专班、国有煤矿监管专班、驻矿督导等监管工作机制，开展常态化检查67矿次，驻矿蹲点13矿次，对监管限期关闭煤矿和生产煤矿，开展执法检查19矿次，暗访暗查36矿次。在非煤矿山方面，完成35家在产在用尾矿库清单制2.0版的编制工作，暗查非煤矿山企业47家次，发现隐患102项，组织专家完成了7座边坡高度200m以上露天矿山会诊，对全市非煤矿山开展专项督查，排查整治隐患问题397项。在危险化学品方面，组织全市82名危险化学品企业主要负责人和安全管理人员参加2021年度安全生产培训考核，加强安全检查巡查，共计排查安全隐患378项，对15家重大危险源企业组织全覆盖检查2次，挂牌督办7条重大隐患，指导31家危险化学品生产储存企业开展安全风险评估诊断分级。在冶金工贸方面，建立完备的冶金等八大工贸行业安全生产基础数据库，会同省安科院专家团队对钢城集团和攀钢集团下属6家企业开展安全生产专项检查，共排查整治问题隐患59条，检查工贸企业279家，排查整治安全隐患896项。

  制订了年度安全生产执法监管计划和“创安2021”专项执法行动方案。2021年，市应急管理局开展执法检查106次，检查企业162家次，立案查处33起，实施预防性处罚84.63万元，事故罚款229.5万元；全市应急管理系统开展执法检查1039次，检查企业351家次，立案查处55起，实施预防性处罚88.33万元，事故罚款376.04万元。

  江洪友，男，身份证号：830，年龄53岁，户籍地：四川省会理县城北街道铁厂村3组；焦作宏达工人。

  高跃万，男，身份证号：419，年龄50岁，户籍地：四川省会理县城南街道积水村5组；焦作宏达工人。

  高建华，男，身份证号：418，年龄49岁，户籍地：四川省会理县城南街道积水村5组；焦作宏达工人。

  江银华，男，身份证号：818，年龄27岁，户籍地：四川省会理县城北街道铁厂村3组；焦作宏达工人。

  2021年10月11日7：00左右，焦作宏达项目负责人李耀伟组织当班检修职工人17人召开班前会，任命高永祥为拆除二线回转窑窑头方管耐火材料作业区组长，带领孙德荣、屈仕有、江银华、江洪友、高跃万、高建华共7人开展拆除工作，其余10人到造球、回转窑、环冷机等其他部位作业。施工前，针对当班的检修任务，李耀伟要求：一是穿戴好劳保防护用品；二是高空作业要系好安全带及其他现场安全注意事项。

  班前会结束后，8：00左右，高永祥等7人进入二线回转窑窑头，分为两人一组使用风镐轮流进行拆除耐火材料作业，17：00左右，组长高永祥因向李耀伟汇报工作离开作业现场，同时工人孙德荣、屈仕有离开作业场所去喝水休息。江银华、江洪友、高跃万、高建华等4人在现场继续使用风镐进行拆除耐火材料作业，17：10左右，高永祥、屈仕有、孙德荣3人返回至作业现场，李耀伟跟在3人后面到现场去核实工作进度。此时，回转窑窑头方管顶部防雨棚靠窑头方向突然发生部分坍塌，将江银华、江洪友、高跃万、高建华、高永祥等5人压在防雨棚下，屈仕有、孙德荣因站在未垮塌的防雨棚下得以幸免，高永祥因在坍塌空隙中，自行爬出。李耀伟在攀爬过程中看到情况后立即呼救，并向白马球团有关人员报告。

  白马球团接到焦作宏达李耀伟报告发生事故后，立即组织本厂、焦作宏达及邻近相关单位人员开展现场施救工作，同时指定专人对事故区域进行安全隔离和疏散无关人员，并拨打120、119请求救援。17：15左右，第一名被压人员江银华被救出，18：00左右，120救护车送往市中心医院救治；17：20左右，第二名被压人员江洪友被救出，白马球团人员紧急在现场对其采取了拆除安全带、松动领口、开展心肺复苏过程中，救护车到达，随即由医生进行急救，18：00左右，经医护人员确认重伤人员江洪友死亡；18：16左右，第三名被压人员高跃万被救出；18：20左右，第四名被压人员高建华被救出，高跃万、高建华经现场医护人员确认后宣布死亡。

  白马球团在17：43向米易县应急管理局及相关管理部门报告了事故情况，米易县应急管理局有关人员赶到现场组织指挥救援工作，并向市应急管理局和米易县人民政府报告了事故情况，市应急管理局主要领导和县政府有关领导接到事故信息后，立即第一时间赶赴现场，指导救援和部署善后工作事宜。市委、市政府领导在接到事故报告后，迅速做出指示，要求做好伤亡人员救援、善后工作和事故调查工作。并及时赶到现场对伤员救护、善后处理和事故调查工作进行了安排部署。

  10月12日凌晨，救援结束后根据市委、市政府安排部署，米易县人民政府、米易县应急管理局、米易县经信科技局、米易县湾丘彝族乡政府和白马球团联合组成善后工作组，按照“一对一”原则，分组由米易县政府相关领导分别牵头开展了家属接待、安抚和赔偿工作，于10月12日下午与死者江洪友、高跃万家属达成赔偿协议，于10月13日下午与死者高建华家属达成赔偿协议；伤者江银华事故当晚送入攀枝花市中心医院进行救治，10月19日转入普通病房进行治疗，伤情稳定，工作组安排专人进行照看护理。

  经事故调查组认定，攀枝花钢企米易白马球团有限公司第二生产线”较大事故是一起较大生产安全责任事故。

  攀枝花钢企米易白马球团有限公司第二生产线”较大生产安全事故调查组认定：二线回转窑窑头方管上方防雨棚1#支撑柱与横梁连接部位因长期受高温影响，且在防雨棚和顶部积灰荷载的作用下，产生压缩性塑性变形，焊缝氧化腐蚀，柱与梁连接处已无焊接痕迹，在拆除方管耐火材料时产生振动，导致1#支撑柱从横梁上滑脱，造成防雨棚部份瞬间坍塌。

  （1）施工单位项目负责人违规组织施工。焦作宏达项目负责人施工前未按该公司管理规定报告施工计划、施工方案、安全管理小组资料，未提交开工申请；施工现场该公司未派遣安全员检查，发包方冶辅公司项目安全管理人员未到现场监督（未接通知）；项目负责人无安全管理资质，且未配备合格安全管理人员情况，未要求业主单位组织并且开展三方现场安全确认，没有有效组织进行现场安全风险辨识，在不具备开工条件下违规组织施工。

  （2）施工单位项目安全管理缺失。焦作宏达未建立全员安全生产责任制，对白马球团耐火材料项目未有效监督管理；项目未建立安全生产规章制度和操作规程，无安全生产教育和培训计划，项目未建立安全风险防控和隐患排查治理双重预防工作机制，未配备合格安全管理人员。

  （3）业主单位检修管理不到位。白马球团变更检修计划，未通知承包单位到场开展安全监督工作；检修施工前，未组织承包单位、施工单位共同开展现场三方安全确认；检修管理人员知晓施工单位不具备开工条件违规组织施工未予制止；对窑头防雨棚安全风险辨识不到位，没有及时发现防雨棚存在支撑柱变形结构失稳安全风险。

  （1）项目负责人安全生产职责落实不到位。项目负责人李耀伟，无安全管理人员安全知识和管理能力考核合格证，未在项目配备合格安全生产管理人员，未组织制订白马球团耐火材料项目安全生产规章制度、操作规程，未组织制订安全教育和培训计划；未按该公司规定在施工前报告项目施工计划和方案，提交开工申请，在公司未批准，发包方冶辅公司安全管理人员未到场，自身未配备合格安全管理人员的情况下，违规组织施工；未要求业主单位组织开展三方现场安全确认，没有有效开展现场安全风险辨识，没有发现防雨棚可能存在的隐患；无合格安全人员开展安全教育培训，且没有按照规定时限开展培训和教育；现场安全技术交底，未全员覆盖施工人员；现场危险作业管理混乱，未严格执行作业审批、监管，而边施工边办理审批手续。

  （2）企业安全生产主体责任落实不到位。区域施工安全管理办法形同虚设，对施工项目监督管理缺失，对项目负责人李耀伟不认真履行项目安全管理职责，未经公司批准违规组织施工失察；未督促项目负责人建立区域项目安全管理规章制度和操作规程，制订落实安全教育和培训计划；未督促项目建立安全风险防控和隐患排查治理双重预防工作机制；委托的项目负责人无安全管理资质，项目未配备合格安全生产管理人员。

  （3）企业全员安全生产责任制落实不到位。公司制定的《焦作宏达区域施工安全管理办法》规定：“区域经理在接到区域现场施工计划后，应及时向公司汇报，并将施工内容书面报送公司，经公司批准后，应向公司报送安全施工方案、施工计划、安全管理小组成员的材料，经公司批准后方可实施；开工前安全负责人应当向公司书面递交开工申请，公司批准后，派安全员到现场检查安全措施是否到位，未经安全员现场检查，不得施工。如区域经理未按本条规定，自行施工，所发生的安全事故全部由区域经理承担，因安全事故所产生的行政、民事、刑事等责任由区域经理负责，公司不予承担。”违规将自行施工全部责任划定由区域经理负责，没有明确区域经理岗位责任，并建立相应机制对项目负责人安全生产责任落实情况进行监督考核。

  （1）检修组织协调不到位。白马球团在10月9日确定于10日晚降温排料开始检修，二线停窑检修计划提前，项目管理机构白马球团机动部仅通知施工方焦作宏达，未通知承包方冶辅公司跟进开展安全管理工作。

  （2）安全管理措施落实不到位。白马球团机动部没有组织承包方、施工方，共同进行三方现场安全确认，检修管理人员未在施工前进行现场安全交底。

  （3）检修现场管理不到位。根据白马球团二线检修计划工序安排，应当在回转窑降温后，先拆除方管防雨棚（由其他检修单位实施）再拆除二线回转窑耐火材料，二线检修负责人、项目管理人员明知焦作宏达人员提前施工，且总承包方冶辅公司现场安全监管人员不在场，不具备开工条件，没有制止施工作业。

  （4）风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设不到位。二线窑头方管防雨棚无设计、维护、保养、检测记录，未认真吸取窑头方管耐火材料曾经坍塌教训，未将防雨棚纳入隐患排查，对检修作业深入组织开展危险源辨识和评估，没有充分认识窑头方管防雨棚受回转窑高温影响，存在材料变形结构失稳隐患，回转窑未设置高温警示标识。

  米易白马工业园区管委会。对开展安全生产专项整治三年行动认识不够，在安全检查时，对规章制度、机构设置，人员培训教育检查较多，对检查过程发现问题要求整改多，依法从严给予行政处罚少。

  米易县湾丘乡党委政府。对开展安全生产专项整治三年行动认识不到位，对安全生产工作检查督促落实不全面，对检查过程发现问题要求整改多，未依法从严给予行政处罚。

  李耀伟，焦作宏达公司业务代理人（区域经理），全权负责攀枝花地区生产经营管理。履行项目安全生产第一责任人职责不到位，未按要求履行焦作宏达安全管理人员职责，违反《中华人民共和国安全生产法》（以下简称“《安全生产法》”）第二十一条第（一）、（二）、（三）、（五）、（六）项，第二十五条第一款（一）、（二）、（三）、（五）项规定，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条，建议移交司法机关立案调查。

  （1）焦作宏达。未认真履行安全生产主体责任，未落实全员安全生产责任制，违反《安全生产法》第四条、第二十二条、第二十四条、第二十七条、第二十八条相关规定，是本次事故的主要责任单位，依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（二）项规定，建议给予130万元罚款。

  （2）赵军武，焦作宏达法人代表，履行公司安全生产第一责任人职责不到位，违反《安全生产法》第二十一条第（一）、（二）、（三）、（五）、（六）项规定，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产法》第九十五条第（二）项规定，建议处以2020年年收入百分之六十的罚款。

  （1）白马球团。未认真履行安全生产主体责任，风险辨识不到位，其行为违反《安全生产法》第三十五条、第四十一条、第四十四条、第四十八条、第四十九条相关规定，是本次事故的主要责任单位，依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（二）项规定，建议给予130万元罚款。

  （2）文尚华，白马球团副总经理，负责公司设备、固定资产的保值、检修、维护，二线检修项目主要负责人。对变更检修计划未通知承包方冶辅公司跟进管理失察，对机动部未落实现场安全管理职责失察；知道焦作宏达不具备开工条件施工，未予制止，对事故发生负有主要责任，其行为违反《安全生产法》第二十一条第（一）、（二）、（五）项规定，依据《安全生产法》第九十五条第（二）项规定，建议处以2020年年收入百分之六十的罚款。

  （3）王强，白马球团机动部部长，负责公司设备检修、维护等工作，负责二线检修项目管理工作。对二线检修计划没有及时通知承包方冶辅公司跟进管理，没有组织开展三方现场安全确认失察，对未能辨识防雨棚存在隐患负有管理责任，知道焦作宏达不具备开工条件施工，未予制止；对机动部检修管理人员未落实现场安全管理职责失察，对事故发生负有主要责任，其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款（三）、（五）、（六）项规定，依据《安全生产法》第九十六条规定，建议处以2020年年收入百分之五十的罚款。

  （4）杜春燕，白马球团机动部副部长，负责公司设备运行管理，负责二线检修回转窑项目（含防雨棚拆除）。知道焦作宏达不具备开工条件施工，未予制止，对事故发生负有主要责任，其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款（三）、（五）、（六）项规定，依据《安全生产法》第九十六条规定，建议处以2020年年收入百分之五十的罚款。

  （5）董果平，白马球团机动部科员，负责二线检修耐火材料项目管理。未组织开展三方现场安全确认，知道焦作宏达不具备开工条件施工，未予制止，对事故发生负有主要责任，其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款（三）、（五）、（六）项规定，依据《安全生产法》第九十六条规定，建议处以2020年年收入百分之五十的罚款。

  （6）潘越，白马球团机动部科员，负责二线检修现场协调和回转窑项目管理。知道焦作宏达不具备开工条件施工，未予制止，对事故发生负有主要责任，其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款（三）、（五）、（六）项规定，依据《安全生产法》第九十六条规定，建议处以2020年年收入百分之三十的罚款。

  （7）朱洪兴，白马球团生产部部长，负责白马球团生产和安全工作（安全合格证号：836）。对没有落实三方现场安全确认，焦作宏达不具备开工条件施工失察，对事故发生负有重要责任，其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款（三）、（五）、（六）项规定，依据《安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产知识管理能力考核合格证，并处以2020年年收入百分之二十的罚款。

  （8）龙亚东，白马球团生产部安全管理员，负责白马球团安全管理工作（安全合格证号：906）。对没有落实三方现场安全确认，焦作宏达不具备开工条件施工失察，对事故发生负有重要责任，其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款（三）、（五）、（六）项规定，依据《安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产知识管理能力考核合格证，并处以2020年年收入百分之二十的罚款。

  建议攀枝花钢城集团有限公司根据相关规定对白马球团文尚华、王强、杜春燕、董果平、潘越、朱洪兴、龙亚东等7人，给予党纪政纪处分。

  1．责令米易县湾丘乡党委政府、白马工业园区管委会向米易县委县政府作出深刻的书面检查。

  经事故调查组调查核实，本次事故中攀枝花市经济和信息化局、攀枝花市应急管理局、米易县经济信息化和科学技术局、米易县应急管理局、冶辅公司等5家单位依法履行了相关职责，建议不予问责。

  攀枝花钢企米易白马球团有限公司第二生产线”较大生产安全事故的发生，充分暴露出生产经营单位安全意识淡薄、外包项目管理混乱、落实安全风险隐患大排查大整治工作不力、安全教育培训不到位等突出问题。为杜绝类似事故再次发生，切实保障人民生命财产安全，特提出如下整改措施。

  企业要建立健全外包工程安全管理制度，明确外包工程的发包管理、安全培训教育、安全技术交底、安全检查、安全责任等事项，要专门建立对承包单位相应人员资质、安全机构设置、安全管理人员配备、安全生产规章制度和操作规程进行审查的相关管理制度。承包单位要加强项目部管理，落实全员安全生产责任制，要明确项目部安全管理机构、安全管理人员配备、安全规章制度和操作规范，建立有效跟踪监督机制，确保项目部接受并服从发包单位的统一管理，落实本单位安全管理要求，严格遵守项目安全协议。对涉及两个以上单位在同一作业地点施工的，发包单位要健全项目协调，必须落实协调相关单位签订安全协议，负责将完整工程和施工计划明确告知相关单位。

  企业要严格落实“一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，健全完善全员安全生产责任体系。全面落实安全生产清单制管理要求，要将安全生产责任落实到最小工作单元，具体落实到企业各类管理人员、安全生产一线岗位责任人员以及各级领导干部身上，做到安全生产事事有人抓、处处有人管，不留死角和盲区。切实发挥考核、巡查作用，多措并举、警示曝光，推动安全管理规章制度和岗位责任落到实处。

  企业要认真组织开展全员安全风险辨识，落实安全风险隐患排查治理，对所有涉及生产的设施、设备要充分考虑环境影响，对一般条件下难以察觉的隐患，要采取针对性措施，克服长期生产施工习惯，全面仔细开展排查工作。综合使用“人防+物防+技防”的措施，提升隐患治理能力，推动建立健全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，确保整治工作取得成效。

  企业要切实落实岗前安全教育培训工作，施工人员未经安全培训的，不得上岗作业。项目部负责人、安全管理人员和特种作业人员要按照有关规定持证上岗。在执行工程任务时，不得擅自更换工程负责人、专业技术人员、安全管理人员和特种作业人员。特殊情况需要换人时，要征得发包单位同意，并对新上岗的从业人员进行上岗前的专项安全生产教育培训。强化警示教育培训，制作事故警示教育片，并结合近年来各地典型事故案例，深刻剖析事故原因，查找风险漏洞，举一反三开展以案促改，切实起到处理一起事故、警示教育一片的作用。

  监管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，切实承担起行业领域外包工程安全生产监管职责。要紧紧围绕安全生产专项整治三年行动和集中整治工作任务，把对企业外包工程的安全生产监督检查作为重要工作事项，及时掌握外包工程项目和施工队伍情况，对检查中发现的违法行为应当及时督促整改。对违反有关规定以及非法分包、转包，或出借、挂靠资质等行为的承包单位，或者采用国家明令禁止的设备、工艺的承包单位和项目负责人，要依法依规严厉处罚,并予以清理。要督导本地区、本行业领域承接外包工程单位书面报告本单位有关情况，自觉接受监督检查。要结合监管实际，分级分类建立外包工程安全生产信息档案，将承包单位取得有关许可、施工资质和承揽工程、发生事故等情况载入承包单位安全生产业绩档案。依法维护和落实企业外包作业人员对外包工程安全管理的参与权与监督权，鼓励外包作业人员监督举报各类安全风险隐患，对举报者依法予以奖励。

  地方政府要深入学习贯彻落实习关于安全生产的重要论述，进一步提高政治站位，牢固树立“人民至上、生命至上”的安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，以对事业负责、对人民负责的态度，坚决落实党中央国务院、省委省政府、市委市政府关于安全生产工作的决策部署，切实担负起“促一方发展，保一方平安”的政治责任，统筹发展与安全，把安全生产工作抓严、抓细、抓实，坚决防范遏制生产安全事故发生，切实保障人民群众生命和财产安全。